DOMICILIACI�N DE RECIBOS EN BANCO O CAJA
 
Sr. Director le ruego que, hasta nuevo aviso, abone a Fundaci�n Privada ADANA con cargo en mi cuenta o libreta la cantidad abajo indicada en concepto de Amigo de Adana.
Banco o Caja

Agencia o Sucursal

C�digo Control

N� Cuenta - Libreta n�


CANTIDAD APORTADA

60 euros / anuales
100 euros / anuales
150 euros / anuales
______ euros / anuales



Titular

Domicilio

DNI

Poblaci�n

CP

Tel�fono

Fecha


Firma del titular de la cuenta o libreta _________________________________



Enviar este impreso a:
Fundaci� Adana. Muntaner, 250 pral 1�. 08021 Barcelona
Tel. 93 241 19 79. Fax 93 241 19 77 C.I.F. G- 61377586
E-mail: [email protected] - www.f-adana.org

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